Fornavn *

Efternavn *

Adresse *

Postnummer *

By *

E-mailadresse *

Telefon *

Fysioterapeutisk opstartskonsultation +DKK 195,- (Forudsætning for tilskud fra Sygesikring Danmark). Du skal have en konsultation før hver periode, som skal indberettes. Hvis du vælger at have et abonnementsmedlemskab nedenfor, er opstartskonsultationen kun forbundet med din første ordre. (valgfri)

Indtast CPR-nummer *

Hvad er din årsag til at få berettiget tilskud fra Sygeforsikring Danmark (Skader eller særlige hensyn) *

Skader eller særlige hensyn? (valgfri)

Har du skader eller brug for særligt hensyn? *

Ja, tak, jeg ønsker at tilkøbe en skræddersyet tarmprofilanalyse (1 gang ) og kostvejledning for 2000,- (Spar 25%) (valgfri)

Ja, tak, jeg ønsker at tilkøbe en skræddersyet kostplan til mit forløb for kun 799,- (Spar 50 %) (valgfri)